•  

  •  

  •  

  •  

  •  

Если вы нашли заинтересованность в поставках продукции и хотите узнать, если у вас есть (или кто-то еще ) подходит , пожалуйста , заполните форму пациента .

Это дает нам важную информацию для предварительной оценки , и мы вскоре свяжемся с Вами .

Generated with MOOJ Proforms Version 1.3
* Поля, обязательные к заполнению.
имя *
Адрес / стрит / Нет
Почтовый индекс
город
Дата рождения *
Ваш электронный адрес *
Ваш Номер Телефона
Ваше Сообщение *
Как вы узнали о нас?
Дата ампутация: *
Из-за ампутации: *
Пораженной конечности / страница: *
Уровень / Уровень ампутации ( например transfemoral / выше колена / transtibal и т.д.): *
Масса тела: *
Размер: *
Семейное положение:
Деятельность, осуществляемая : *
Текущий тип протеза и, возможно, искусственных суставов : *
Сопутствующие заболевания / травмы сопутствующие : всего заболеваний / , связанных травм : *
Возьмите одну и какие лекарства ? *
Вы курите , и если да, то сколько? *
Есть ли у вас фантомные боли ? *
Proforms
Reload